درمان شخصیسازیشده؛ راهبردی برای افزایش بقا و کاهش عوارض سرطان کودکان
نجات جان کودک مبتلا به سرطان، پایان درمان نیست؛ آغاز مسئولیتی است که سالها پس از خاموش شدن بیماری ادامه پیدا میکند. کودکی که سرطان را پشت سر گذاشته، باید بتواند بدون عوارض ناتوانکننده به زندگی عادی بازگردد؛ هدفی که امروز در کنار افزایش نرخ بقا، به یکی از مهمترین دغدغههای متخصصان سرطان کودکان در جهان تبدیل شده است. افزایش میزان بقای کودکان مبتلا به سرطان، تنها به معنای نجات جان آنان نیست؛ کیفیت زندگی پس از درمان نیز به همان اندازه اهمیت دارد. همزمان با اجرای برنامه سازمان بهداشت جهانی برای ارتقای درمان سرطان کودکان Global Initiative for Childhood Cancer (GICC) و هدفگذاری این سازمان برای افزایش بقای این کودکان در کشورهای با درآمد کم و متوسط، توجه به درمانهای مبتنی بر ریسک و مراقبتهای شخصیسازیشده بیش از گذشته در کانون توجه متخصصان قرار گرفته است.
دکتر میترا قالیبافیان، متخصص رادیوانکولوژی، در سخنرانی خود در کنگره سالیانه کلینیکال انکولوژی که تیرماه امسال برگزار شد، به نقش درمان شخصیسازیشده در مدیریت مدولوبلاستوما، یکی از شایعترین تومورهای مغزی دوران کودکی، پرداخت. او معتقد است موفقیت درمان تنها زمانی معنا پیدا میکند که کودک پس از پایان درمان، با کمترین عوارض ممکن به زندگی عادی بازگردد. آنچه در ادامه میخوانید، گفتوگوی اختصاصی ما با او درباره محورهای این سخنرانی است.
محور اصلی سخنرانی شما در کنگره سالیانه کلینیکال انکولوژی چه بود و چرا پرداختن به این موضوع را ضروری میدانستید؟
در مورد موضوع سخنرانی در کنگره سالیانه کلینیکال انکولوژی که در تیرماه برگزار شد، ابتدا باید به یک نکته اشاره کنم. با توجه به حرکت سازمان بهداشت جهانی از سال ۲۰۱۸، هدف این است که تا سال ۲۰۳۰ میزان بقای کودکان مبتلا به سرطان در کشورهای با درآمد کم و متوسط، حداقل به ۶۰ درصد برسد. در حال حاضر این میزان در اینگونه کشورها حدود ۱۰ تا ۳۰ درصد است.
بنابراین تا سال ۲۰۳۰ با جمعیت قابلتوجهی از افرادی مواجه خواهیم بود که در کودکی به سرطان مبتلا شده و بهبود یافتهاند؛ افرادی که در اصطلاح به آنها «بازماندگان سرطان» یا survivors گفته میشود. این افراد ممکن است در سالهای بعد با عوارض دیررس و جانبی ناشی از درمان دستوپنجه نرم کنند. به همین دلیل باید از هماکنون برای آن زمان آماده باشیم.
نخستین گام آمادگی، به خود روند درمان بازمیگردد. از آنجا که بسیاری از عوارض به علت درمان ایجاد میشوند، درمانهای امروزی باید کاملاً حسابشده باشند و بر اساس سطح تهاجم بیماری انجام شوند. به این رویکرد، درمان مبتنی بر ریسک یا Risk-adapted Therapy گفته میشود.
بیماری که در گروه پرخطر قرار دارد، احتمال عود بیشتری دارد یا بیماریاش تهاجمیتر است، باید درمان قویتری هم دریافت کند. طبیعی است که این فرد در آینده ممکن است با عوارض بیشتری مواجه شود، اما این عوارض قابل توجیه هستند؛ زیرا برای حفظ جان بیمار ناچار به استفاده از درمان شدیدتر بودهایم. با این حال، باید برای آینده این کودکان و مراقبت از عوارض احتمالی نیز برنامه داشته باشیم.
در مقابل، بیماری که در گروه کمخطر قرار دارد و احتمال عود بیماری در او کمتر است، باید درمان متعادلتری دریافت کند تا با عوارض کمتری روبهرو شود؛ بهویژه اینکه شانس بهبودی او نیز بیشتر است. پس درمان باید متعادل باشد و در کنار افزایش بقا، ارتقای کیفیت زندگی بیمار را نیز به دنبال داشته باشد ؛ یعنی فرد بتواند به شرایط عادی و پایه زندگی خود بازگردد.
با توجه به این دو نکته، یعنی درمان مبتنی بر ریسک و حفظ کیفیت زندگی، میتوانیم به بیماری مدولوبلاستوما بپردازیم. تومورهای مغزی، پس از لوسمی، از شایعترین تومورهای دوران کودکی هستند و متأسفانه از مهمترین علل مرگومیر ناشی از سرطان در کودکان به شمار میروند. در میان این تومورها، مدولوبلاستوما یکی از شایعترین مواردی است که به درمان چندتخصصی نیاز دارد.
بر اساس رفتار تومور، یعنی اینکه تهاجمیتر باشد یا رفتار آرامتری داشته باشد، باید تصمیم بگیریم چه نوع درمان و با چه شدتی برای بیمار مناسب است. این همان رویکردی است که به آن «پزشکی شخصیسازیشده» یا «مراقبت شخصیسازیشده» گفته میشود.
بدین ترتیب هدف سخنرانی، بررسی نقش درمان شخصیسازیشده در یکی از شایعترین تومورهای مغزی کودکان است؛ توموری که درمان آن به مشارکت سه روش اصلی، یعنی جراحی، پرتودرمانی و شیمیدرمانی، نیاز دارد. باید این روشها را بهگونهای به کار بگیریم که بر اساس رفتار تومور، علاوه بر درمان بموقع بیماری، کودک با عوارض کمتری به جامعه بازگردد.
در کشورهای پیشرفته، این کودکان حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد شانس بهبودی دارند. اگر هدف ما نیز این است که در چارچوب برنامه GICC به چنین آماری نزدیک شویم، باید از هماکنون درمان کودکان را بهدرستی انجام دهیم؛ بهگونهای که هم بهبودی حاصل شود و هم عوارض درمان تا حد امکان کاهش یابند.
در مؤسسه محک، برای تحقق چنین رویکردی، چند سال است که هم موضوع درمان چندتخصصی و هم راهبرد تحول درمان پیگیری میشود.
یکی از پرسشهای همکاران پیش از آغاز بحث من در کنگره سالیانه کلینیکال انکولوژی نیز همین بود که آیا چنین رویکردی در محک اجرا میشود یا خیر. پاسخ این است که این اقدامات در چارچوب امکانات موجود در محک در حال انجام است.
البته موضوع دیگری نیز وجود دارد. معمولاً وقتی صحبت از زیستشناسی مولکولی میشود، نخستین واکنش کادر درمان این است که امکانات لازم برای انجام چنین بررسیهایی در کشور بهطور کامل در دسترس نیست. این چالش باید در شرایطی بررسی شود که بخش عمدهای از موارد سرطان کودکان در کشورهای کمدرآمد و با درآمد متوسط رخ میدهد و هدف برنامههای جهانی، افزایش پیشآگهی و میزان بقای کودکان در همین کشورهاست.
این رویکرد تا چه اندازه در عمل مورد استقبال متخصصان قرار گرفت و بازخورد سخنرانی شما چگونه بود؟
این موضوع به انتخاب کمیته علمی کنگره بود، بنابراین نیاز و درخواستی وجود داشته است. پس از سخنرانی نیز بازخورد خوبی داشت. البته بحث سادهای نیست و پیچیدگیهای زیادی دارد.
فراموش نکنیم که صرفنظر از این بازخوردها، همیشه فاصلهای میان درک یک مفهوم و اجرای عملی آن وجود دارد. ممکن است فردی یک موضوع را بشنود و بگوید «متوجه شدم»، اما زمانی که بخواهد آن را در عمل پیاده کند، تازه ظرافتها و چالشهای واقعی نمایان می شوند و مشخص میشود که دقیقاً در کدام بخشها با مشکل مواجه هستیم . ما حتی امروز هم در برخی موارد با چالشهایی روبهرو هستیم که برای حل آنها ناچار به مشورت با متخصصین شناخته شده بین المللی در این حوزه میشویم.
به همین دلیل فکر میکنم این سخنرانی قدم اول خوبی بود، اما قدم بعدی این است که این رویکرد بهدرستی و بهطور کامل اجرا شود. پس از آن نیز بحث آموزش و ایجاد این باور مطرح است که این کار واقعاً میتواند به بهبود نتایج درمان کمک کند.
به نظر من، هم تیم تشخیص و هم تیم درمان باید به این رویکرد اعتقاد داشته باشند و بپذیرند که اجرای آن نتیجه بهتری برای بیمار به همراه خواهد داشت. وقتی این باور شکل بگیرد، میتوان بر بسیاری از مشکلات نیز غلبه کرد.
نمیگویم با امکانات فعلی همه مسائل بهطور کامل قابل حل است، اما معتقدم دستکم دو سوم این مسیر را میتوان با همین امکانات موجود پیش برد. اخیرا هم که با همکاران پاتولوژی صحبت داشتیم، ابراز می کردند که برای تهیه سه مارکر IHC که نتایج آن کمکی در این راستا با توجه به کمبود امکانات به درمان می کنند، در حال حاضر با توجه به شرایط کشور با مشکل مواجه هستند؛ در حالی که در گذشته چنین محدودیتی تا این حد وجود نداشته است. بنابراین ما علاوه بر چالشهایی که بسیاری از کشورهای با درآمد کم و متوسط دیگر با آن روبهرو هستند، مشکلات خاص خودمان را نیز داریم که یکی از مهمترین آنها مسئله تحریم است.
با این حال، اگر همه دستاندرکاران، نه فقط در بیمارستان محک بلکه در سایر مراکز، به اهمیت این موضوع باور داشته باشند و همه با یک هدف مشترک حرکت کنیم، در نهایت میتوان برای این مشکلات راهحل و مسیر مناسبی پیدا کرد.
آیا موضوع درمان شخصیسازیشده در مدولوبلاستوما، دغدغهای است که صرفاً در محک دنبال میشود یا در مراکز علمی و درمانی دیگر دنیا نیز مورد توجه قرار گرفته است؟
این موضوع به هیچ وجه محدود به محک نیست. بحث رفتارشناسی مدولوبلاستوما و تومورهای مشابه، سالهاست که در سطح بینالمللی مطرح است و دغدغه مشترک بسیاری از متخصصان به شمار میرود. هنگامی که برنامه GICC مطرح شد، از همان ابتدا این دغدغه وجود داشت که چگونه میتوان این رویکرد را در کشورهای کمدرآمد و با درآمد متوسط اجرا کرد.
در کنار استفاده از امکانات قابل دسترس پاتولوژی، ایمونوهیستوشیمی (IHC) و Fluorescence in situ hybridization (FISH)، بحث دیگری نیز مطرح است و آن استفاده از ظرفیت تصویربرداری پزشکی است؛ به این معنی که که چگونه میتوان از اطلاعات تصویربرداری برای تعیین نوع تومور مدولوبلاستوما در کنار تستهای قابل دسترس تشخیصی کمک گرفت.
امروز نیز پژوهشهای معتبر بسیاری در این زمینه در حال انجام است؛ اینکه تا چه اندازه میتوان به یافتههای رادیولوژی اعتماد کرد، میزان مثبت کاذب و منفی کاذب چقدر است و این روش تا چه حد میتواند مبنای تصمیمگیری قرار گیرد. مقالات متعددی نیز در این حوزه در حال انتشار است.
با وجود محدودیتهای موجود، چه راهکارهایی برای اجرای این رویکرد در کشورهای کمدرآمد و با درآمد متوسط، از جمله ایران، مطرح شده است؟
نکته دیگری هم وجود دارد که باعث شده است این موضوع فقط برای ما اهمیت نداشته باشد و کشورهای دیگر نیز به آن علاقهمند باشند. البته دلیل علاقه ما بیشتر محدودیت امکانات است، اما کشورهای پیشرفته نیز از زاویه دیگری به این موضوع نگاه میکنند.
برای مثال، انجام آزمایشهایی مانند متیلاسیون، NGS و روشهای مشابه، حتی در کشورهای پیشرفته نیز زمانبر است. مراکز انجام این آزمایشها در سراسر دنیا زیاد نیستند، این آزمایشها هزینه بالایی دارند و معمولاً نمونهها برای بررسی به مراکز مشخصی، مانند هایدلبرگ یا مراکز مشابه، ارسال میشوند. طبیعی است که این مراکز با حجم بالایی از نمونهها روبهرو باشند. اما پزشک باید همین امروز درباره درمان بیمار تصمیم بگیرد. در مورد مدولوبلاستوما، لازم است درمان با رادیوتراپی در زمان مناسب آغاز شود و یکی از چالشهای اصلی ما نیز دقیقاً همین موضوع است. بازه زمانی مناسب برای شروع رادیوتراپی پس از جراحی مدولوبلاستوما، حداکثر حدود شش هفته، یعنی ۴۰ تا ۴۲ روز است و نباید بیش از این به تعویق بیفتد.
بنابراین نخستین چالش، زمان شروع درمان است. این موضوع فقط به ایران محدود نمیشود و برای کشورهای دیگر نیز اهمیت دارد. آنها هم تمایل دارند تا زمان آماده شدن نتیجه NGS، که ممکن است یک ماه طول بکشد، منتظر نمانند و درمان رادیوتراپی در بازه زمانی یک ماه پس از جراحی آغاز شود.
در واقع، آنها نیز با همین مسئله روبهرو هستند. زمان معمول برای شروع رادیوتراپی از مرحله شبیهسازی تا آغاز درمان در بسیاری از مراکز درمانی بزرگسالان، حدود یک ماه است و همین مسئله اهمیت تصمیمگیری سریع و استفاده از روشهایی را که بتوانند روند درمان را تسهیل و تعجیل کنند، دوچندان میکند.
پس حتی در بهترین شرایط نیز زمان آمادهسازی درمان رادیوتراپی قابل توجه است؟
بله. اگر همه مراحل را با حداکثر سرعت هم پیش ببریم، باز هم حداقل حدود دو هفته زمان نیاز داریم. به همین دلیل هر روشی که بتواند روند تصمیمگیری درمانی را سریعتر و دقیقتر کند، ارزشمند است؛ زیرا در چنین بیماریهایی، زمان یکی از عوامل بسیار مهم در موفقیت درمان محسوب میشود.
در نهایت، رویکرد درمان شخصیسازیشده نه تنها یک انتخاب علمی، بلکه یک ضرورت برای آینده بیماران مبتلا به سرطان است. عبور از درمانهای «یکنسخه برای همه» به سمت درمانهای دقیق و مبتنی بر ریسک، تلاشی است برای اینکه «بقا» تنها یک عدد در آمار نباشد، بلکه به معنای بازگشت بیماران از جمله کودکان مبتلا به سرطان به آغوش زندگی و آرزوهایشان باشد.
انتهای پیام
